Parkinson hastalığında o test ile henüz tanı konmadan ve belirti görülmeden teşhis ve tedavinin yolu açılabilir

GENÇ YAŞLARDA DA ORTAYA ÇIKIYOR

Parkinson hastalığı, hareket bozuklukları içinde esansiyel tremordan (titreme hastalığı) sonra ikinci, nörodejeneratif hastalıklar arasında ise Alzheimer hastalığından sonra en sık karşılaşılan ikinci hastalık olarak görülüyor. Hastalık, genellikle orta yaşlı ve yaşlı kişilerde ortaya çıkıyor. Hastalığın toplumda görülme sıklığının binde 2-3, 55 yaş üzerinde ise yüzde 1 olduğu belirtilirken, başlangıç yaşının ortalama 50-60 olduğuna dikkat çekiliyor. Hastaların yüzde 5’inde hastalık 40 yaşından önce ortaya çıkıyor, 40 yaşından önce ortaya çıkana “Genç başlangıçlı”, 20 yaşından önce ortaya çıkana ise “Juvenil Parkinson hastalığı” adı veriliyor.

HASTALIĞIN NEDENİ VE YENİ GELİŞMELER

Parkinson hastalığında, orta beyinde yer alan ve ‘substantia nigra’ adındaki çekirdekte bulunan dopamin içeren hücre kaybı yaşanıyor. Hücrelerin içinde "Parkinson proteini" olarak bilinen anormal alfa-sinüklein proteinlerinin biriktiği görülüyor. Yavaşlık, katılık, sertlik ve titreme gibi Parkinson’un temel motor belirtileri, dopamin içeren bu hücrelerin yüzde 60-70 seviyelerinde kaybedilmesi sonucunda ortaya çıkıyor ve hastalara hekimler tarafından ancak bu dönemde tanı konulabiliyor. Hastalığın tanı konulma anından yaklaşık 15-20 yıl kadar önce başladığı, ilk patolojik bulguların burun ve bağırsak gibi organlarda meydana gelip beyne oradan yayıldığı düşünülüyor. Bilim insanları son yıllardaki araştırmalarında, henüz Parkinson hastalığına özgü yavaşlık ve titreme gibi motor belirtilerin ortaya çıkmamasına ragmen beyinde dopamin içeren hücrelerin kaybının başladığı ve “premotor dönem” olarak adlandırılan döneme odaklanıyor. Bu dönemin iyi tanımlanması, gelecekte dopamin içeren hücrelerin kaybını önleyici tedavilerin yolunu açmada bir anahtar olarak görülüyor.

GENETİK YATKINLIK MI ÇEVRESEL FAKTÖRLER Mİ?

Parkinson hastalığının nedeni henüz tam olarak anlaşılamamış olsa da genetik yatkınlık taşıyan kişilerde çeşitli çevresel faktörlerin etkisi sonucunda ortaya çıktığı düşünülüyor. Risk faktörleri arasında “İleri yaş, birinci derece akrabalarda Parkinson hastalığının varlığı, geçmişte geçirilen kafa travması ve kırsal yaşam” bulunuyor. Prof. Dr. Gençer Genç, “Parkinson hastalığında son zamanlarda meydana gelen en büyük gelişmelerden biri de bu hastalığa neden olan ya da riski artıran yeni genlerin tanımlanmasıdır. Bu genlerin tanımlanmasının, gelecekte olası genetik tabanlı tedavilere yol açmasını umuyoruz” diyor.

EN BÜYÜK DEVRİM

Günümüzde Parkinson hastalığının teşhisi dünyada olduğu gibi Türkiye’de de nöroloji uzmanlarının yaptığı ayrıntılı nörolojik muayene ile konuyor. Nöroloji uzmanının isteyebileceği tüm kan, idrar tetkikleri ile tomografi, MR gibi radyolojik tetkikler, Parkinson hastalığının doğrudan tanısı için olmayıp tersine Parkinson bulgularına benzeyen belirtiler yaratabilecek diğer durumların dışlanması için kullanılıyor. Biyobelirteçler, bir hastalığın tanının konmasına, takibinde ve tedaviye yanıtta kullanılabilecek kan, idrar, beyin-omurilik sıvısı ve dokulardan elde edilen ve ölçülebilen özellikleri ifade ediyor. Bilinen biyobelirteçlere örnek olarak, iltihabi durumlara işaret eden CRP, karaciğerin işlevini gösteren AST, ALT ve böbrek işlevini gösteren kreatinin bulunuyor.“Parkinson hastalığında yakın zamana kadar, hastalığın tanı ve takibinde hastalığa özgün biyobelirteçler mevcut değildi” diyen Prof. Dr. Gençer Genç devam ediyor; “Son zamanlarda Parkinson hastalığı araştırmalarında belki de en büyük devrim Parkinson biyobelirteçlerinin keşfedilmesidir. Bilim insanları ‘Parkinson proteini’ olarak bilinen anormal alfa-sinükleini tespit edebilen yeni bir araç keşfettiler. ‘Alfa-sinüklein tohumlama amplifikasyon (SAA) testi’ sadece Parkinson hastalarında değil, henüz tanı konmasa veya belirti göstermese de bu durumu geliştirme riski yüksek olan kişilerde de beyin-omurilik sıvısındaki patolojiyi tespit edebiliyor. Henüz araştırma amaçlı kullanılan bu testin, gelecekte Parkinson hastalığının teşhis edilmesine yardımcı olabileceği ve yeni tedaviler bulmak için temel oluşturabileceği düşünülüyor. Testin, biyobelirteç sahibi olanların bu durumu geliştirmesini önleyebileceği umuluyor. Parkinson bozukluklarında umut vaad eden bir diğer biyobelirteç ise Dopamin dekarboksilaz’dır.”

CİLT BİYOPSİSİ İLE TANI KOYMA

Ciltten alınan biyopsi incelemeleri ile tanının daha net hale getirilmesi de Parkinson hastalığının yeni gelişmelerinden biri olarak değerlendiriliyor. Kolay uygulanabilen, minimal invaziv bu yöntemle, vücudun gövdeden çok uzak noktalarından ve daha merkezi yerinden (boyun gibi) alınan cilt biyopsileri ile Parkinson’un bu hastalık ile karışabilecek diğer durumlardan (atipik parkinsonizm sendromları) ayrılması mümkün hale gelebiliyor. Türkiye’de bu uygulamanın rutin klinik pratiğe girmemiş olduğuna dikkat çekiliyor.

HASTALIKTA TEKNOLOJİ KULLANIMI

Gelişmekte olan teknolojinin, yakın gelecekte Parkinson hastalığında yeni roller kazanması olasılığı çok yüksek görünüyor. Teknoloji, Parkinson’un tanı ve tedavisinde, hastaların muayene ve tedaviye kolay erişim sağlayabilmesinde, hekime semptomların ve tedavi yanıtının takibini sağlamasında, beyin pili, levodopa jeli ve cilt altı apomorfin gibi cihaz destekli tedaviler için uygun hasta seçiminde ve fizik tedavi rehabilitasyon olanaklarını artırmada yardımcı olabiliyor. Özellikle teletıp alanındaki gelişmeler, dijital takip sistemleri, giyilebilir mobil sensörler ve yapay zekâ-makine öğrenmesi, bu alanda öne çıkan teknolojik gelişmeler olarak sıralanıyor.

Teletıp uygulamaları, uzaktan sağlık hizmetlerinin klinik izlem, tedavi ve klinik uygulamada kullanılmasını sağlayan video-konferans, e-posta, Whatsapp, telefon gibi dijital çözümleri içeren iletişim sistemleri olarak tanımlanıyor. Prof. Dr. Gençer Genç, “Pandemi süresince diğer kronik hastalıklar gibi Parkinson hastalarının fiziki muayenelerinin kısıtlanması ve sosyal izolasyon, dijital sistemlerin önemini açığa çıkardı. Diğer yandan, günümüzde yazılım-donanım şirketlerindeki artış her zamankinden hızlı ve yoğun dijital veri akışına yol açıyor. Teknolojik cihazlar yardımıyla Parkinson hastalarında uzun süreli objektif veri toplayabilme şansı arttığı için elde edilen veriler hekime semptom ve tedavi takibinde kolaylık sağlamaktadır”diyor.

HASTALIĞIN TANI VE TAKİBİNDE KULLANILACAK CİHAZLAR

Tremor ile başvuran her hastaya tanı koymak kolay olmayabiliyor. Tedavi yaklaşımlarının farklılık göstermesi nedeniyle esansiyel tremorun (titreme hastalığı) özellikle Parkinson hastalığında görülen titremeden ayrılması çok önemli bulunuyor. Günümüzde ayırım temel olarak klinik muayene bulguları ile yapılıyor. Klinik muayene bulguları ile net ayırım yapılamadığı durumlarda nörodejeneratif parkinsonizmi, diğer durumlardan ayıran DatSCAN (Dopamin Transporter SPECT görüntüleme) yardımcı tetkik olarak kullanılabiliyor. Bu tetkikin hem maliyetinin çok yüksek olduğu hem de Türkiye’deki çoğu merkezde bulunmadığı belirtiliyor. Bu durumda titremenin özelliği akıllı telefonlar yardımıyla değerlendiriliyor ve tanı koymak kolaylaşıyor. Günümüzde bazı araştırmalar, giyilebilir sensörler ve akıllı telefonların, esansiyel tremoru (titreme hastalığı) olan bireyleri sağlıklı bireylerden ve Parkinsonlu kişilerin titremesinden ayırt etmek için kullanılabileceğini gösteriyor. Daha fazla veri ve daha ayrıntılı makine öğrenimi algoritmalarının geliştirilmesiyle, giyilebilir ve mobil cihazlar kullanarak genel popülasyonda titremeleri doğru şekilde teşhis etmek mümkün olabiliyor.

TİTREMENİN TİPLERİ VE ŞİDDETİ DEĞERLENDİRİLİYOR

Giyilebilir-taşınabilir mobil sağlık teknolojileri, Parkinson hastalarında minimal invaziv yöntemlerle hastaya kendi ortamında uzun süreli ve objektif veri toplama şansı veriyor. Çoğu çalışma, titremenin özelliklerini belirleyerek tiplerini ayırt etmeye ve tanıya odaklansa da; bazı çalışmalar giyilebilir ve mobil teknolojiyi, belirtilerin zaman içindeki gelişimini izleyerek titreme şiddetinin değerlendirilmesinde kullanıyor. Hekim, hastanın titremesini sadece muayene sırasında gördüğü şekliyle ve hastanın ifadesine göre değerlendirdiği için titremenin; saatler, günler, haftalar ve aylar boyunca takibinin, hekimlere ilaçların yönetimi ve daha ileri tedavi seçeneklerini akla getirmesi açısından çok değerli bilgiler sağlayabileceği belirtiliyor. Yeni teknolojik cihazlar tedavinin etkinliğini değerlendirmeye de yardımcı oluyor. Bu sayede objektif bilgi sağlanıyor ve hastaların başka bir tedaviye geçmeden önce beklemeleri gereken süre azaltılabiliyor. Bu, hastaya yaşam kalitesi artışı sağlamakla kalmayıp damgalanmayı azaltmaya da yarıyor.

TEDAVİNİN ETKİNLİĞİNİ ARTIRAN CİHAZLARIN EKSİKLERİ

Yukarıda sayılan giyilebilir ve mobil teknolojilerin birçok avantajı yanında bu teknolojilerin yaygın kullanılmasını engelleyen kısıtlayıcı bazı faktörler de bulunuyor. Bunların en önemlisinin bu kadar geniş sayısal bilgiyi depolayan cihazların hafıza kapasitesindeki yetersizlik olduğu belirtiliyor. Bu kapasitenin, günümüzde bulut sunucuların kullanılması ile artırılması mümkün olabiliyor, Hasta mahremiyeti nedeniyle bu verilerin izinsiz erişime karşı korunması ve güvenliğinin sağlanması gerekiyor. Diğer bir kısıtlılık, şu anda klinisyenlerin bu veri setlerini analiz etme becerilerinin sınırlılığı olarak görülüyor. Verileri işleme ve makine-öğrenim algoritmaları kullanılarak verilerden çıkarılabilecek bilgileri belirlemek için bilgisayar mühendisleri ve klinisyenler arasında iş birliği gerekiyor. Hasta tarafından bakıldığında hastanın uyumu en önemli kısıtlayıcı faktör olarak görülüyor. Bu cihazları sürekli ve uzun süreli takmanın hastalar açısından rahatsız edici olabileceği belirtiliyor.

HASTALIĞIN İZLEMİNDE YAPAY ZEKÂ

Yapay zekâ, bir bilgisayarın veya bilgisayar kontrolündeki bir robotun çeşitli faaliyetleri zeki canlılara benzer şekilde yerine getirme kabiliyeti olarak tanımlanıyor.Yapay zeka, makine-öğrenimi algoritmaları ile Parkinson hastalığı olan hastaların evlerinde izlenebileceğine ve hekimlere hastalarını etkili bir şekilde tedavi etmeleri için önemli bilgiler sağlanabileceğine inanılıyor. Günümüzde Parkinson hastalığındaki bulguların derecesi, nörologlar tarafından muayene sırasında “Birleşik Parkinson Hastalığı Derecelendirme Ölçeği” (UPDRS) gibi ölçekler kullanarak yaygın şekilde değerlendiriliyor. Anlık muayene ile hastanın günlük rutinindeki belirtilerinin devamlılığı hakkında bir fikre sahip olmanın zorluğuna dikkat çekiliyor. Makine öğrenimi algoritmalarıyla birleştirilen giyilebilir sensörler, Parkinson hastalarında hareket paternine göre titremenin şiddetini tahmin etmek için evde veya farklı yerlerde kullanılabiliyor.

YENİ TEKNOLOJİK CİHAZLARIN TEDAVİDE KULLANIMI

Bileğe takılarak uyarı veren tedavi cihazları, Parkinson hastalarında özellikle eldeki titremelerin tedavisinde kullanılıyor. Beyin pili - Derin Beyin Stimülasyonunun (DBS) günümüzde Parkinsondaki belirtileri (özellikle titremeyi) kontrol altına almak için kullanılan modern cerrahi konseptlerden biri olduğu belirtiliyor. Parkinson hastalarına yönelik DBS alanında da teknolojik gelişmeler bulunuyor. “DBS hasta programcısı teknolojisi”, hastaların beyin pili tedavisinden en iyi şekilde yararlanmalarına yardımcı olmak için tasarlanmış bir teknoloji. Bu cihaz sayesinde hastalar, nerede olurlarsa olsunlar DBS tedavilerini hekimlerinin önerdikleri şekilde yönetebiliyor. Başka bir beyin pili teknolojisi ise daha iyi belirtilerin kontrolü ve daha az yan etki için daha hassas DBS ayarlamaları yapıyor. Hastalar ayrıca elektronik bir günlükte ilaçlarını ve semptomlarını takip edebiliyor. DBS sistemlerindeki teknolojik başka bir gelişmenin de semptomları iyileştirecek ancak yan etkileri azaltacak daha iyi parametreleri seçme olasılığı sağlayan "yönlü uyarım – directional stimulation" teknolojisi olduğu belirtiliyor. Beyin pili sistemlerinde yeni teknoloji ile şarj edilebilir ve MR uyumlu piller geliştiriliyor. Adaptif DBS ve kapalı devre sistemler bu alandaki diğer yenilikler olarak gösteriliyor. Prof. Dr. Gençer Genç, “Son zamanlarda yapılan bir çalışmada teleprogramlama vizitleri ile uzakta olan hastalarda beyin pili ve elektrik bağlantılarının kontrolü ve programlama yapılmış ve uzaktan DBS programlamanın etkin olduğu gösterilmiştir” diyor.

MANYETİK GÖRÜNTÜLEME REHBERLİĞİNDE FOKUS ULTRASON

Titreme tedavisinde son yıllarda gündeme gelen bir diğer yeni tedavi yönteminin, “Manyetik Görüntüleme Rehberliğinde Fokus Ultrason” (MRgFUS) olduğu belirtiliyor. Bu yöntemde MR görüntülerinin rehberliğinde, 1000'den fazla ultrason ışını konsantre edilip vücuttaki bir hedefe odaklanılıyor. Işınlar hedeflenen doku noktasının sıcaklığını yükselterek hedef dokuyu yok eden ancak çevresindeki dokuya zarar vermeyen bir yanığa neden oluyor. Bu tedavinin ABD’de esansiyel tremor (titreme hastalığı) ve titremesi ön planda olan Parkinson hastaları için onay aldığı belirtiliyor. Tedavi tüm Parkinson hastaları için uygun olmayıp, takip eden nöroloğun hastayı uygun bir aday olarak değerlendirmesi halinde öneriliyor.

EGZERSİZ HASTALIK RİSKİNİ AZALTIP İLERLEMEYİ YAVAŞLATIYOR

Prof. Dr. Gençer Genç “Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, biriken ‘Alfa-sinüklein’lere yönelik bir monoklonal antikor olan ‘prasinezumab’ adı verilen ilacın hızlı ilerleyen erken evre Parkinson hastalığında motor belirtilerdeki ilerlemeyi yavaşlatabileceği gösterildi. Bunun dışında cilt altı levodopa, dilaltı apomorfin, levodopa-karbidopa-entekapon jel tedavileri, genetik tedaviler (LRRK inhibitörleri), beyin pili tedavisinde yeni hedefler ve opicapone gündemdeki diğer tedavilerdir” diyerek devam ediyor; “Bahsedilen tedavilerin hiçbiri hastalığın ilerlemesine doğrudan etkisi kanıtlanmış ve dopamin içeren hücreleri koruyan tedaviler değildir. Burada Parkinson hastalarında hastalığın gidişine etki eden tek şeyin egzersiz olduğunu vurgulamalıyız. Egzersiz Parkinson hastalığındaki en etkili tedavilerden biridir. Egzersizin hastalığın riskini azalttığı ve ilerlemesini yavaşlattığı güçlü bir şekilde kanıtlanmıştır. Egzersiz ayrıca denge ve kabızlık gibi Parkinson hastalığında sık görülen sorunlara da iyi gelip hastaların sosyalleşmelerine ve streslerinin azaltmasına da fayda sağlamaktadır. Hastalarımızın, hastalıklarına hangi egzersiz tipinin iyi geleceğini öğrenmeleri için doktorlarıyla görüşmelerini öneriyor ve tüm Parkinson hastalarını egzersizin olduğu aktif bir yaşam biçimine davet ediyoruz.”