Özel sigorta-hastane ilişkisini denetleyen var mı?

Ekonomide son bir yılda yaşananlar her sektörde farklı dalgalanmalara sebep oldu. Ancak kargaşa ortamında ortaya çıkan fırsatçılık ve denetim sorunları sebebiyle mağduriyetlerin de had safhaya çıkmış olması ilgililer tarafından görmemezlikten geliniyor. Tüm sıkıntıların adresi olarak ekonomideki dalgalanmaların gösterilmesi yetkili ve etkili çevrelerin de işine geliyor.

Sağlık sigortalarında yaşanan sorunların başında denetim, kontrol eksikliği, mağduriyetlerin dikkate alınmaması ve mevzuat çerçevesinde standartlardan uzaklaşılması geliyor. Önceki yazımda özel bir hastaneden peşin parayla hizmet alımıyla özel sigorta kanalıyla alınması arasında astronomik farklar olduğuna dikkat çektim. Fakat ilgililerden mesela Türkiye Sigorta Birliği (TSB) Atilla Benli ve Sağlık Bakanlığı’nda tamamlayıcı sigortanın muhataplarından Çalışma Bakanlığı’ndan bir cevap, açıklama gelmedi.

Sigorta sektörünün 12 ay boyunca kendisine tazminat üretecek ürünün fiyatını her gün artan maliyetlere göre adapte etme imkânından uzak olduğunu söyleyen Benli ise konuyu tamamen medikal enflasyon çerçevesine indirerek değerlendiriyor. Tarifeleri etkileyecek gelişmeler, tıbbi malzemelerin fiyat standardizasyonundaki belirsizlikler başka bir mesele, her sigorta şirketinin medikal enflasyonu baz alarak farklı oranlarda zamlarla poliçe fiyatı belirlemesi, hastaneler ile sigorta şirketlerinin yüksek rakamlı olarak mahsuplaşması bambaşka bir husus. TSB Başkanı Benli’den özellikle peşin parayla tedavi ile sigorta şirketi kanalıyla alınan hizmet arasındaki astronomik farklılıklara bir açıklama getirmesini bekliyorum.

Sigorta şirketleri, özel sağlık sigortasına ilişkin hizmet alım sözleşmelerinde Türk Tabipleri Birliği’nin (TTB) referans tablosunu dikkate alıyorlar, ama Benli bu tablonun kaç katına kadar çıkabildiklerine dair detayları vermiyor.

Bu sene, Aralık 2021 tarihine göre medikal enflasyon artış oranının yüzde 164’e çıktığını vurgulayan Benli ve diğer ilgililer vatandaş cephesindeki tartışmaları, serzenişleri ne kadar görüyor acaba? Sigorta şirketleri adına konuşan Benli onların hakkını savunuyor, ama vatandaş adına konuşan, sıkıntıları gündeme getiren olmuyor.

Netice itibariyle kamunun sigorta meselesine el atması, medikal enflasyon gerekçesiyle yapılan yüksek zamları incelemesi şart. Sağlık sigortaları primlerinin belirlenmesinde kullanılan medikal enflasyon ile devletin baskılayarak açıkladığı normal enflasyon ve buna göre ücret artışlarının belirlenmesi sıkıntıların katlanarak büyümesine sebep oluyor. Marketlerin fiyatları sabitlemesi için çalışan kamu otoriteleri özel sigorta cephesini neden boş bulunduruyor. En azından denetleyip, fırsatçılık olup, olmadığına neden bakmıyor, tartışmalara, şikâyetlere niçin ilgi göstermiyor?

Mesela hem hastanesi hem de sigorta şirketi olan bazı kuruluşlar, sigortalılarının başka hastanelerden hizmet almasını çeşitli bahanelerle engellerken, kendi hastanesinde ise yüksek rakamlı faturalarla tedaviler gerçekleştirebiliyor. Kim denetliyor? Veya kimin denetlemesi lazım?

TSB Başkanı Atilla Benli’nin verdiği rakamlara bakalım: 2021 yılının 3’ncü çeyreğinde 6.5 milyar TL prim üretimine karşılık sağlık sigortalarına 5.5 milyar TL ödenmiş. Aradaki fark bir milyar TL civarında. 2022 yılı 3’ncü çeyreğinde 12 milyar TL pirim üretimi karşılığında sigorta şirketlerine ödenen tazminat tutarı 10.2 milyar TL olmuş. Fark da 2 milyar TL’ye yükselmiş. Buna rağmen sigorta şirketleri operasyonlarından zarar ettiklerini belirtiliyorlar. Sebebi ekonomideki dalgalanmalar.

Hastanelerin yüksek rakamlardan kestiği faturalar için sigorta şirketlerinin seve seve vatandaş adına ödeme yapması, poliçe fiyatlarının şu veya bu şekilde yükselmesi söz konusu. Özel sağlık sigortası yaptıran vatandaş adına hastanelerde, harcama tarafında bir denetim, kontrol hak getire… Böyle bir mekanizma da söz konusu değil. Medikal enflasyon söylemi ve başka gerekçelerle vatandaş mağdur ediliyor. Sigorta kanalıyla hastanelerdeki israfın önüne geçilmesi, hizmet-ücret dengesinin kurulması, haksız kazancın önlenmesi lazım. Ama kim yapacak?