Sigorta şirketleri ile hastaneler hastayı soyuyor mu?

Yeni yılla birlikte her şey zamlandı. Sigorta şirketleri de çeşitli gerekçelerle rakamları yukarılara çektiler. Sigortacıların ağzıyla konuşanlar ise tüketiciye yol göstermeye, düşük maliyetli sigorta yaptırmak için akıl vermeye başladı. Sigorta fiyatlarının oluşumunu, zam oranlarını, tüketicinin korunmasını, makul sigortalama ücretlerinin nasıl olması gerektiğin kimse tartışmıyor.

Gerçek şu ki; Özel bir hastanede peşin parayla yapılan ameliyat ile sigorta üzerinden yapılan işlem arasında dağlar kadar fark oluyor. Peşin 30 bin TL’ye yapılan ameliyatı hastane sigorta şirketine 110 bin TL olarak fatura edebiliyor. Sigorta şirketi de bu rakamı ödediğine göre ortada tuhaf bir işbirliğinden bahsetmek mümkün. İki ayrı özel hastaneden iki ayrı doktorla da bu hususları konuştum. Bu durumda iki kurum anlaşarak hastaları veya tüketiciyi soymuş olmuyor mu? Türkiye Sigorta Birliği (TSB) Başkanı Atilla Benli, bu durumu nasıl izah ediyor veya edebiliyor mu?

Hastanelerde peşin parayla olacağınız ameliyatı ile özel sigortanızla kanalıyla olacağınız tedavi arasındaki uçurum, dosya, işlem veya diğer teferruatların bedeliyle izah edilecek gibi değil. Sigorta şirketleri ve aracıları, sağlık, araç kasko veya başka sigorta ürünü poliçesini kestikleri an zaten kazanmış oluyorlar. Birçok maliyet rakamları, işletmecilik giderleri tahsil edilip, muhasebeleştiriliyor. Tartışmalar geriye kalan rakamlar üzerinden yürüyor.

Peki, kime gidiyor bu paralar? Türk Tabipler Birliği’nin (TTB) belirlediği tarifenin 3 katına kadar kurumlar fatura kesebiliyor. Ama kesilen faturalara yansıyan maliyet rakamları elbette tarifelerin dışına çıkacak şekilde organize edilebiliyor. Mesela ameliyat haneye özel ısıtıcı konunca ilave bir masraf kalemi icat edilmiş oluyor. Veya sarf malzemeleri en azamisinden gösteriliyor.

Elbette iki taraf arasında bir şeyler oluyor ki, 3-4 kat rakamlar ortaya çıkıyor. Mesela, özel bir hastanede yapılan bir ameliyat sonrası merak edip, sigorta şirketine hastane ne kadar fatura kesmiş, diye bakarsanız durumun vahametini anlarsınız. Hastane seve seve yüksek rakamlı fatura kesiyor, sigorta şirketi de seve seve yüksek rakamları müşterisi adına ödüyorsa burada iki tarafın vatandaşı seve seve kıvama getirdiği söylenebilir.

Sonra birileri de çıkar yüksek rakamlı özel sağlık sigortası bedelini düşürmek için size sigorta şirketleri ağzıyla akıl verebilir. Sigorta faturalarına hiç değinmeden, irdelemeden tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırın (SGK hangi oranlarda ödeme yapıyor acaba!), A sınıfı hastaneleri listeden çıkarın tavsiyesinde bulunur. Doğru A sınıfı hastane demek doğru düzgün hizmet almadan, birazcık otelcilik hizmeti cilasıyla 3-4 kat yerine 7-8 kat kazıklanmanız anlamına gelebilir. Hastane ne kadar yüksek fatura kesiyorsa, sigorta şirketinin de o kadar işine geldiğini unutmayın. Yeter ki işlemleri mevzuata uygun olsun…

Türkiye’de A veya B sınıfı şeklinde bir hastane farkı kalmadığını bir yakınımın Amerikan Hastanesi’nde gerçekleşen ameliyatında acı bir tecrübeyle yaşadım. Bazı kamu hastanelerinin altında hizmet, davranış ve hatalı işlemlere şahit olurken, doktor egosunun hastanın tedavisine, hataları sebebiyle ortaya çıkan krizin yönetimine nasıl engel olduğunu da gördüm. CEO’sunun da medyada pul kader haber olma peşinde koşarken, kurumunda yaşanan sorunlarla ilgilenmediğini de biliyorum.

Dolayısıyla ülkemizdeki atmosfer ve çağın getirdiği şartlar sebebiyle sakın “Türkiye’de A grubu hastane iyidir, alet ve edevatı sorunsuzdur, tedavim iyi yapılır” zannıyla hareket etmeyin. Dijital çağda geniş imkânlar var, mutlaka her yönüyle araştırın. Bu süreçteki tecrübelerimden hareketle ifade ediyorum, mesela Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde olan bazı cihazlar algısı yüksek hastanelerde yok.

Özetle sağlık sigortalarının uygulanmasında bir tuhaflık var. A gurubu, B gurubu diye bir farklılık da fiyat-performans ilişkisinde kayboluyor. Dikkatli olun, aldanmayın!